''JELENTKEZÉSI LAP AZ IQDEPO KISKÖNYVTÁRA ELSŐ ANTOLÓGIÁJÁBAď0
(azok is kitölthetik, akik nem küldenek be anyagot,
de rendelni szeretnének az antológiából!)
Nevem: .......................................
Levélcímem: ..... ir.szám .............. város .............. utca ... hsz.
Telefonom: ( ) ..... - .......
Munkahelyem: .......................................
Korom: ..... év
Csak kiskorúak részére kitöltendő:
Felelősségvállalóm neve: (szülő) ..........................................
Felelősségvállalóm címe: -"- ..........................................
Felelősségvállalóm telefonszáma: ( ) ..... - .....
Felelősségvállalóm munkahelye: ..........................................
Pályaművet küldök nem küldök (karikázd be)
Pályaművem száma: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 vagy ..... db.
Pályaművem vers próza rajz egyéb (mi?)
egyéb esetén a megnevezése ................................
A tiszteletpéldányon kívül hány könyvet igényelek 1 2 3 4 5 vagy... db.
Szeretnék belekerülni a szerzői nyilvántartásba: igen nem
Fényképet küldök nem küldök (karikázd be)
Magamról ezt szeretném leírni: (max 10-15 mondat)
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
Egyéb megjegyzésem: ........................................................
............................................................................
............................................................................
Felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a fent leírtak a valóságnak
megfelelnek. Továbbá kijelentem, hogy pályaművem a saját munkám (vagy
hiteles és valós forrásadattal jelenik meg). Tudomásul veszem, hogy
pályaművem csak abban az esetben jelenhet meg, ha a fizetési
kötelezettségemnek eleget tettem. ''(1 oldal = 1100 Ft)
Aláírásom: .....................
Kiskorú esetén a felelősségvállaló (szülő) aláírása: .....................
Dátum: ............ hely ...... év ........... ho ..... nap