Dimenzió #28

Túl a horizonton - Egyedül vagyunk?

(irodalom, sci-fi, paratudomány)

         ''JELENTKEZÉSI LAP AZ IQDEPO KISKÖNYVTÁRA ELSŐ ANTOLÓGIÁJÁBAď0

              (azok is kitölthetik, akik nem küldenek be anyagot, 
                  de rendelni  szeretnének az antológiából!)


Nevem:       .......................................
Levélcímem:  ..... ir.szám .............. város .............. utca ... hsz.
Telefonom:   (  ) ..... - .......
Munkahelyem: .......................................
Korom:         ..... év

Csak kiskorúak részére kitöltendő:
Felelősségvállalóm neve: (szülő)  ..........................................
Felelősségvállalóm címe:   -"-    ..........................................
Felelősségvállalóm telefonszáma:  (  ) ..... - .....
Felelősségvállalóm munkahelye:    ..........................................

Pályaművet                         küldök        nem küldök    (karikázd be)
Pályaművem száma:  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10     vagy ..... db.
Pályaművem                         vers     próza     rajz     egyéb   (mi?)
                 egyéb esetén a megnevezése ................................

A tiszteletpéldányon kívül hány könyvet igényelek 1  2  3  4  5  vagy... db.

Szeretnék belekerülni a szerzői nyilvántartásba:          igen           nem
Fényképet              küldök             nem küldök           (karikázd be)

Magamról ezt szeretném leírni: (max 10-15 mondat)
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................

Egyéb megjegyzésem: ........................................................
............................................................................
............................................................................

Felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy a  fent leírtak a  valóságnak
megfelelnek. Továbbá  kijelentem,  hogy  pályaművem  a  saját  munkám  (vagy 
hiteles  és   valós  forrásadattal  jelenik  meg).  Tudomásul  veszem,  hogy
pályaművem   csak   abban   az   esetben   jelenhet  meg,   ha  a   fizetési 
kötelezettségemnek eleget tettem. ''(1 oldal = 1100 Ft)

                                  Aláírásom: .....................

Kiskorú esetén a felelősségvállaló (szülő) aláírása: .....................

                 Dátum: ............ hely ...... év ........... ho ..... nap
Google
 
Web iqdepo.hu
    © Copyright 1996-2024
    iqdepo / intelligence quotient designing power - digitális kultúrmisszió 1996 óta
    All rights reserved. Minden jog fenntartva.